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K他命自評表暨看診機構名單

研究顯示濫用K他命,會影響人體泌尿系統,罹患慢性間質性膀胱炎。有鑑於青少年濫用K他命問題日趨嚴重,本縣衛生局特規劃「K他命自評表暨看診機構名單」,供民眾自我篩檢。倘自評加總分數大於6分者,建議至本縣設有家醫科或泌尿科門診之醫療院所做進一步之診斷。
*姓名 :

症狀指數

1.過去一個月來,您突然感到強烈的尿意的情形?

2.過去一個月來,您有沒有在小便之後的2小時內又需再次小便?

3.過去一個月來,半夜必須起床小便的情況。

4.過去一個月來,您感覺到膀胱有疼痛或燒灼的情況?

問題指數 (過去一個月來,下列問題對您困擾的情況)

1.白天常常小便的情況。

2.晚上起床小便的情況。

3.沒有預警徵兆就想小便。

4.膀胱有燒灼感、疼痛、不舒服、或壓力感覺。

備註:
  1. 為正確評估您的膀胱功能,請於早上起床後填寫此表。
  2. 以上加總分數>6分有可能是間質性膀胱炎,≧12分非常可能是間質性膀胱炎。
  3. 為了您的健康,請至設有家醫科或泌尿科門診之醫療院所做進一步之診斷(詳如附件)。

總分合計為 :

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