南投縣糖尿病共同照護網醫療團隊申報說明

團隊申請應備證件

公文

南投縣糖尿病共同照護網醫療團隊申報表

醫事人員證書影本

醫事人員執業執照影本

糖尿病共照網醫事人員證書

新加入共照網醫療團隊申請

於公文註明該人員加入日期，如新持有證書者以證書發證日為主

該員醫事人員證書及執照影本各乙份

團隊申報表勾選任職別(專任/兼任)，並勾選新增人員

退出共照網醫療團隊申請

於公文註明該人員退出日期。

該員醫事人員證書及執照影本各乙份。

團隊申報表勾選已離職。

說明:

1.請將所有相關證件影印成A4大小並請依：公文、申請單、醫事人員證書影本（醫師、護理師(士)、營養師、藥師(生)）證書影本依序排列裝訂好，如有資料不齊，通知後兩天內需補件，逾期者將檢還辦理。

2.團隊申報表需填寫院所內全部糖尿病醫療團隊成員，並勾選任職別(專任/兼任)及已報備。

3. 請於團隊異動兩週內送至本局審理

4.請以正楷清楚填寫或繕打，避免資料錯誤，影響個人權益。

5.公文、本表及相關文件郵寄至南投縣政府衛生局保健科（南投市復興路6號）申請。

6.聯絡電話：049-2222473分機673

南投縣糖尿病共同照護網醫療團隊申報表110年3月修訂

申請日期 年 月 日

醫事服務機構名稱： 醫事服務機構代號：

聯絡人姓名及電話： 機構地址：

糖尿病醫療團隊成員：

壹、醫師(共___名)

姓 名	身 分 證 號	備 註
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備 □新增人員 □已離職
具有南投縣糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備 □新增人員 □已離職
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備 □新增人員 □已離職
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備□新增人員 □已離職

貳、糖尿病衛教護理人員：(共___名)

姓 名	身 分 證 號	備 註
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備 □新增人員 □已離職
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備 □新增人員 □已離職
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備 □新增人員 □已離職
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備□新增人員 □已離職

參、糖尿病衛教營養師：(共___名)

姓 名	身 分 證 號	備 註
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備 □新增人員 □已離職
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備 □新增人員 □已離職
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備 □新增人員 □已離職
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備□新增人員 □已離職

肆、藥師：(共___名)

姓 名	身 分 證 號	備 註
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備 □新增人員 □已離職
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備 □新增人員 □已離職
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備 □新增人員 □已離職
具有糖尿病照護網證書號：
證書期效：
人員現況：□專任 □兼任 □已報備□新增人員 □已離職

注意事項：

1.凡參加「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」之認證院所必須填寫本申報表向本局保健科報備，衛生局於完成審核後函知健保局中區業務組，醫療院所不需另向健保局中區業務組報備；於經核准後使得申報「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」之相關醫療費用。

2.醫療團隊成員若有異動，請於異動後二週內重新填寫本申報表，向本局核備。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

南投縣糖尿病共同照護網戳章 審查結果：南投縣政府衛生局填寫：□同意 □不同意 □其他