南投縣糖尿病共同照護網醫事人員證書認證及展延申請說明

一、申請新加入共照網應備證件

(一)經糖尿病共照網考試通過者，檢附下列文件申請：

1.糖尿病共同照護網醫事人員證書申請書(正本)，申請人需親自簽名。

2.醫事人員證書影本。

3.醫事人員執業執照影本。

4.電腦筆試合格單

5.實習課程證明單(醫師需含個案討論會1次)

6.照護管理課程單

或

(二)效期內中華民國糖尿病合格衛教人員證書(CDE) ，檢附下列文件

申請：

1.糖尿病共同照護網醫事人員證書申請書(正本)，申請人需親自簽名。

2.醫事人員證書影本。

3.醫事人員執業執照影本。

4. 效期內中華民國糖尿病合格衛教人員證書(CDE)

二、原證書展延申請，請於證書到期前2個月提出換證申請，逾期歉難

受理，並檢附下列文件申請：

(一)證書有效期限(六年)內研習證明

1.研習時數(不分實體與數位)需符合下列條件使得採計

由各縣市糖尿病共同照護網、中華民國糖尿病學會、中華民國糖尿病衛教學會或衛生福利部國民健康署所主辦或認定之糖尿病相關專業課程。

其他相關學會辦理之糖尿病課程，經由中華民國糖尿病學會或中華民國糖尿病衛教學會或衛生福利部國民健康署審議同意後，採計其認可之時數。

或

(二)效期內中華民國糖尿病合格衛教人員證書(CDE)

說明:

1.請將所有相關證件影印成A4大小並請依：申請單、醫事人員證書（醫師、護理師(士）、營養師、藥師(生)）證書影本、執業執照影本、中華民國糖尿病合格衛教人員證書影本(CDE)、研習證明影本等順序，依序排列裝訂好，如有資料不齊，通知後兩天內需補件，逾期者將檢還辦理。

2.請以正楷清楚填寫或繕打，避免資料錯誤，影響個人權益。

3.申請書(正本)及糖尿病共同照護網醫事人員原證書(正本)請連同醫事人員証書、執照(影本)及研習證明(影本)以郵寄至南投縣政府衛生局（南投市復興路6號）收發室收文申請。

4.聯絡電話：049-2222473分機667

注意事項：

1.*記號項目為必填項目。

2.專業資格暨專業證書需同時檢附醫事人員證書與執照。

3.醫師需同時檢附醫師證書、專科證書及醫師執照。

4.如糖尿病共同照護網醫事人員證書遺失需檢附發證公文及原證書影本以茲證明，得以效期內重新補發。

5.申請表需簽章並以正本交送本局。

6.為加快申請流程，送出前務必確認資料無誤。

糖尿病共同照護網醫事人員證書申請表

*申請日期： 年 月 日 110年3月修訂

*姓名	*出生年月日	年 月 日

*身分證字號
*住址
*聯絡電話	（O） － 分機 （H） － 手機號碼: －
*電子信箱
*目前執業狀況	□執業院所名稱： 執業院所醫療代碼： □待業
*目前職務	□專任，職稱： □兼任，職稱： ，兼任之醫療院所：
*專業資格暨 專業證書	□醫師證書 □醫師執業執照 □新陳代謝專科證書 □內科專科證書 □家醫科專科證書 □其它： 科專科證書	□藥事專業人員證書 □藥師執業執照 □藥劑生執業執照	□營養師證書 □營養師執業執照	□護理人員證書 □護理師執業執照 □護士執業執照
*課程認證標準	1. □第一次申請 □電腦筆試合格 □實習課程證明單 *醫師4小時 *護理、營養師2.5日 *藥師(生)1.5日 □個案討論會1次(限醫師) □照護管理課程4小時	2. □展延申請 舊證書字號為投衛局保字第________________ 號 □原核發證書(正本) □證書有效期間(六年)內研習證明 □醫師、藥師需於證書有效期限內完成繼續教育48小時。 □護理、營養師需於有效期限內完成繼續教育72小時。 繼續教育， 小時（由審查人員填寫）

或 □仍在中華民國糖尿病合格衛教人員效期內證書(CDE)	或 □仍在中華民國糖尿病合格衛教人員效期內證書（CDE）
（以上皆請附上相關證明）
*本人加入「南投縣糖尿病共同照護網」，願遵守共同照護網之相關規定，並願意積極推廣糖尿病業務：□願意 □不願意 簽名：
審查結果	□符合 □不符合，原因：	審查日期： 年 月 日
認證效期	自民國 年 月 日起自民國 年 月 日
證書字號	投糖證字第 號 □ 系統更新

*為必填項目 備註：請將所需申請文件備妥後，寄至南投市復興路6號。

承辦人員	科長