需定期家訪、慢性病診療及監測成效及慢性病管理、衛教指導、即時反應個案狀況、個案追蹤（電訪或家訪）與評估、依個案需要與照管專員或A單位個管員聯繫協調。並視個案需要分級醫療轉診、說明「預立醫療照護諮商（ACP）」及「預立醫療決定（AD）」等。
