由醫院端組織醫療團隊跨領域合作模式，個案住院時協助個案及家屬做好出院照護準備，使其出院返家後無縫銜接長照服務，降低返家後日常生活障礙、提升個案及照顧者生活品質，以減輕照顧者與被照顧者負擔及降低照顧支出。
